大綱
退化性關節炎（Osteoarthritis; OA）是一種漸進式肌骨骼疾患，常出現在需要負重及過度使用的關節，如髖關節、膝關節及手指間關節。退化性關節炎不只是關節間軟骨的問題，而是包含到關節液、韌帶、肌肉及其他軟組織。研究指出，退化性關節炎是造成老年失能的第二位肌骨骼疾患（僅次於下背痛），而在高收入的國家，更是每年花費約 2% GDP 在醫療費用上，尤以關節置換佔大宗。
疾病介紹
病機
若去分析老年人的膝關節 X-ray，會發現有將近一半的人都有退化的跡象，但並不是每個人都會有症狀。在亞洲地區，大於六十歲者，有症狀的退化性膝關節炎盛行率約為10％，且隨著年齡增長而增加，其中女性又比男性來得多。
退化性關節炎重要的風險因子有：
- 年紀：除了老化外，此因素更隱含了隨著歲月的增長而逐漸累積的各種傷害。
- 肥胖：相較於正常體重者，肥胖者其關節要承擔更多的負荷。有趣的是，非承重的指關節也較高風險罹患此病，這顯示可能與代謝性問題有關。
- 女性：因髖骨天生結構與男性的不同，女性的髖、膝關節承重力線角度較大，較容易形成關節炎。
- 活動：過度的使用及長時間的制動，都會讓關節退化。
診斷
退化性關節炎之診斷，不一定需要影像學及實驗室檢查，一般只要從病史及症狀判別即可。常病發單一關節，以需承重、常使用及有受傷過的關節為主，其疼痛為活動加劇、休息可緩解，晨起僵硬應小於 30 分鐘，且大多不會有明顯紅熱的急性炎症反應。
臨床上最常見影響到的關節有：髖關節、膝關節、頸椎及腰椎、手指間關節（DIP、PIP、first MCP、first CMC）。
預防及治療
要預防退化性關節炎，有兩點是我們可以努力做到的。一為減少關節的傷害，當我們要從事高風險及高強度活動時，要配戴適當的護具，避免扭挫傷的發生，若真有意外傷害時，也應積極治療及復健，減少關節處傷害的累積。二為避免過度使用及制動，關節的過度使用可能會造成磨損及炎症的發生；長時間的制動，則會讓關節周遭肌力下降，主動穩定性變差而容易受傷。另外不只是肌肉，骨骼、軟骨及其他軟組織也都會因長時間未使用而退化。（延伸閱讀〈軟組織受傷處理流程〉）
藥物治療
疼痛問題，使用 NSAIDs 類止痛藥都會有一定的效果，目前文獻推薦使用含有此類藥物的局部藥布，即可以達到止痛效果又可以減少口服藥的副作用。 局部注射類固醇，適合在短期有活動需求者，但並不建議長期使用，會有軟骨流失的風險。局部注射玻尿酸，對於短期內的止痛有一定的效果，但文獻回顧看起來，並沒有太多的長期益處。另外還要注PRP等方式可以供病者參考。保養品的部分，口服葡萄糖銨及軟骨素目前是認為效益不大。
若病患疼痛劇烈，且保守性治療皆無明顯效果時，可以選擇進行關節置換，術後患者普遍都有滿意的療效，但畢竟是不可逆的手術治療，因此關節置換會是最終的手段。
中醫看法
根據中醫學理論，退化性膝關節炎屬於痹證，有骨痹或鶴膝風等名稱。歷代經典歸納出的病機有外感風寒濕邪、肝腎陰虛、筋傷骨痿及氣血瘀滯等。《中醫外科學》 將退化性膝關節炎分成虛實二證，實證是因驟感風寒濕邪，膝部周圍皆腫，能有惡寒發熱等症，而後皮色會開始紅熱光亮，此時可以用獨活湯來祛風通絡。虛證則是因足三陰（足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經）虧虛，風寒濕邪入絡所致，患者膝蓋初起無明顯紅腫，但疼痛卻日夜漸增，數月後會漸感行走不得、屈伸無力，雙足腿脛逐漸枯痿削瘦。
實證的鶴膝風我認為是處於急性炎症時期，虛證則符合大多數退化性膝關節炎的病徵。由於人體結構的關係，退化性膝關節炎較容易從膝蓋內側該是病變，這也與中醫認為是足三陰經脈走向相符。
病證分型
中醫會依照病患的發病時間、關節腫脹程度，及其他綜合評估分成幾種證型。病程初起會以外邪入絡為主，後期則以肝腎陰虛為重；痛起劇烈，溫敷可改善則為痛痹；肌膚麻木，關節酸楚重著，則為著痹；若疼痛久不癒，關節變形則為痰瘀。
中醫實證
2019年，國立陽明大學（現國立陽明交通大學）發表了一篇追蹤健保資料庫的研究，該研究納入1997至2003年間，經由骨科或復健科診斷出退化性膝關節炎，而後才開始接受中醫介入治療者（包含中藥及針灸）。結果顯示，有中醫介入者能顯著性降低膝關節置換的風險，並與中醫介入時間呈現正相關。
針灸實證
2021 年中國北京中醫藥大學在國際期刊 Arthritis & Rheumatology 發表了針灸對於退化性膝關節炎的療效評估。該研究為多中心隨機臨床試驗，試驗最終結果顯示，針灸治療能顯著性改善膝關節疼痛及恢復功能。
實驗設計
受試者年齡介於45歲至75歲間，膝蓋疼痛超過半年、疼痛指數（NRS score）大於4分，及有影像學確認。受試者會被隨機分配至三個組別：1.電針組 2.針灸組 3.偽針灸組。各組會進行 8 週的針灸介入治療，每週會治療三次，每次留針30分鐘。
針灸組有五個必選穴位（犢鼻、內膝眼、曲泉、膝陽關及阿是穴）和三個辨證穴位，電針組則是在以上八個穴位中，對曲泉、膝陽關，及另外兩個辨證穴位加電。（為達到盲測目的，電針組的電流強度低於受試者能感受到的閾值）
偽針灸組則是選八個非中醫傳統穴位，且僅淺刺入表皮。
療效會評估第4、8、16 及 26 週時的疼痛指數、膝關節炎量表（WOMAC index）及有效反應率（response rate）。有效反應的定義為膝關節炎功能性量表改善大於 6 分，且疼痛指數改善大於 2分者。
實驗結果
最終有480人受試者加入實驗，隨機分配至三個組別各160人。電針組有151人、針灸組145人及偽針灸組146人完成試驗。
三組比較，在有效反應率、疼痛指數、WOMAC function subscale 及WOMAC pain subscale有顯著性改善。兩兩相比的部分，電針組顯著性優於偽針灸組，針灸組則在部分項目顯著性優於偽針灸組。
總結
退化性關節炎在中醫臨床是最常見的病種之一，而頸腰椎及膝關節的退化是我目前最常處理的。大部分的患者在接受針灸二至三次後，疼痛程度及活動能力會有明顯的改善，但這畢竟是退化性的問題，我認為還是很難僅靠針灸就恢復得跟常人一樣。在看診時，我會跟病人溝通「設定目標」，告知他的疾病程度能夠達到的治療效果，病況嚴重者要達到完全無病痛是有困難的，我們應將目標設定為不影響日常活動，如此才能有信心持續接受治療及復健。
參考資料
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