高血脂現代醫學回顧

三高中的高血脂(Hyperlipidemia)或血脂異常(Dyslipidemia)是現代人常見的慢性病之一，也是許多急重症的誘發因子與加重因子。與高血脂最直接相關的影響為動脈粥狀硬化的心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD)，如中風及心肌梗塞；當三酸甘油脂過高時，也會引發的急性胰臟炎。

高血脂定義

高血脂是指血液中脂肪(Lipids)及脂蛋白(Lipoproteins)濃度過高，依照美國 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III 的標準，血脂濃度參考如下表：

已經有多篇研究指出，Total cholesterol (總膽固醇; TC)及Low-density lipoprotein cholesterol (低密度膽固醇; LDL-C)是ASCVD的重要風險因子，降低LDL-C能夠有效降低風險。

在理論上， High-density lipoprotein cholesterol (高密度膽固醇; HDL-C)是負責將周遭的脂質及膽固醇運送回肝臟，能夠降低血管中的膽固醇濃度，降低ASCVD的風險。但目前在實證上，使用藥物如 CETP inhibitors來增加HDL-C，並不能顯著性改善ASCVD的風險。

我國健保下的高血脂給藥標準

雖說目前普遍教科書所列的血脂參考值如上圖，但臨床上醫師們會依照病人所符合的危險因子設定標準及給與治療，下兩表為我國健保給付指引：

 

危險因子：1.高血壓；2.男性≥45歲、女性≥55歲 或 停經者；3.有早發性冠心病家族史；4.HDL-C < 40 mg/dl；5.吸菸 (因吸菸而符合起步治療之準則的個案，若未戒菸而要求藥物治療者，應以自費治療。)

在健保的制度下，低風險的病人，在給藥前應先要求改善生活型態，後續再追蹤三個月，若仍沒有改善才會使用藥物治療。

如何降低血脂

美國心臟病學院/心臟協會(ACC/AHA)在2018年提出降低心血管疾病的指引，分別為促進健康生活型態、與病患分享決策、決定藥物治療策略、採取個人化措施及監測治療與健康促進的成果。

西醫常見用藥

降膽固醇：Statins類藥物是臨床上的第一首選，此藥物為HMG-CoA reductase inhibitor，會抑制內源性膽固醇的生合成。但此類藥物具有肝毒性，每使用三個月，應進行肝功能檢測。常造成的副作用為肌炎。藥物由肝臟中的CYP3A4代謝，葡萄柚汁會抑制CYP3A4的酵素活性，造成Statin藥物代謝速度變慢，藥性時間拉長，毒性累積增加。

降三酸甘油脂：Fibratic acid類藥物則為常用藥，作用為活化PPARα，促進脂肪酸代謝，減少三酸甘油脂生成。副作用同樣為肌炎。

以上兩種藥物，Statin以降低LDL-C為強項，但也具有降TG的功效；Fibrate則以降TG為主，但也能降低LDL-C。故碰到頑強高血脂的病人，視情況可兩者同時使用，但會有更大的風險造成肌肉發炎甚至有橫紋肌溶解的情況發生。

健康生活型態

沒有糖尿病或心血管病史的輕度高血脂患者，不使用藥物僅靠改善生活作息即可有顯著性的效果；而有共病或嚴重高血脂患者，藥物再搭配生活改善則更有療效。故無論患者的狀態為何，健康的生活型態是處置的第一優先。

研究指出：

• 飽和脂肪酸及反式脂肪酸會增加LDL-C，攝取纖維質則會降低之。
• 碳水化合物會增加TG及降低HDL-C。
• 減重、運動、避免久坐對於LDL-C影響不大，但能降低TG、增加HDL-C及改善心血管疾病的預後。
• 酒精也會使TG增加。

因此對於有心血管風險者的建議：

• 攝取總熱量25%-35%的不飽和脂肪酸。
• 限制飽和脂肪酸<7%及反式脂肪酸<1%的總熱量攝取。
• 飲食建議限制含糖飲料、紅肉、飽和脂肪酸。
• 總膽固醇的攝取量與LDL-C之間並無一定線性關係，不建議限制總膽固醇攝取量。
• 戒菸、控制血壓、血糖也是相當重要。

總結

高血脂是現代人常見的代謝性疾病之一，與心血管疾病高度相關。無論是否用藥，我們都能透過改善生活作息來降低血脂濃度，來避免中風及心肌梗塞的發生。

飲食方面，可透過減少紅肉、精緻醣類、反式及飽和脂肪酸的攝取；日常方面，增加運動量、避免久坐、戒菸少飲酒。

醫療處置在西醫第一線有明確的療效，但若碰到頑強血脂不降的病人，我們是否能有另外的選擇呢？接下來就可以看看中醫如何治療高血脂〈高血脂與中醫介入治療〉。

參考資料

1. ClincalKey — Conn’s Current Therapy 2021
2. Michos ED, McEvoy JW, Blumenthal RS. Lipid Management for the Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019 Oct 17;381(16):1557-1567. doi: 10.1056/NEJMra1806939. PMID: 31618541.
3. Marc S. Sabatine. Pocket Medicine fifth edition.